慢性乙型肝炎的临床治愈
什么是临床治愈?
“临床治愈”这个概念,最早是在我们国家的《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》提出的,临床治愈(Clinical cure)的定义就是:“持续病毒学应答且 HBsAg 阴转或伴有抗-HBs 阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变”。
这就是说,临床治愈需要满足四个方面的要求:首先病毒HBV-DNA持续低于检测下限;接着还要满足表面抗原(HBsAg)的阴转,最好还出现表面抗体(HBsAb,当然没出现表面抗体也不影响);肝功能保持正常;最后还要B超等其他手段检测出肝组织学没有其他病变,才能算临床治愈。
对于乙肝患者来说,临床治愈就是可以长期停药,并且通过各种检测方法都无法测出你是乙肝患者。
为啥乙肝临床治愈那么难?
其实慢性乙型肝炎的临床治愈一直是医学难点,因为:
第一,免疫耐受:大多数慢乙肝病毒感染者是婴幼儿时期感染的,乙肝病毒在机体免疫功能还不能认识它们时“趁虚而入”,免疫系统把病毒当成自己的“朋友”了,这在医学上称为免疫耐受;
第二,乙肝病毒容易复活:乙肝病毒入侵肝细胞后,在肝细胞内形成了一种共价闭合环状DNA(cccDNA),这就是病毒复制的“模板”,这种病毒基因形成以后,“扎根”在肝细胞里,很难完全清除。它就像乙肝病毒的“种子”,不断繁衍后代;
第三,乙肝病毒容易变异:病毒变异以后,抗病毒药物就对它们失去了效力,人体免疫系统也不能识别。
很多患者通过口服抗病毒药物很容易达到HBV-DNA持续低于检测下限(阴性),肝功能正常,超声检查肝脏没有进展,但是要达到乙肝表面抗原转阴确实不那么容易。
哪些患者更有望实现临床治愈?
已有多项研究证实口服抗病毒药物经治的优势人群以及特殊人群(儿童、非活动HBsAg携带者等)中采用联合干扰素的方案可获得较高的临床治愈率。咱们再来看看啥是优势人群?
简单地说,患者口服抗病毒药物维持HBV-DNA阴性、e抗原(HBeAg)阴性以及表面抗原(HBsAg)低于1500IU/mL的患者,这样的患者更有望实现临床治愈。表面抗原(HBsAg)滴度可以帮助识别优势人群,表面抗原低滴度,尤其年轻患者,没有干扰素禁忌的条件下,千万不要放弃临床治愈的机会。我国目前最大的乙肝临床治愈项目-“珠峰”项目研究发现,口服抗病毒药物联合干扰素治疗,优势人群48周临床治愈率达33%。
如何实现临床治愈?
目前临床上治疗乙肝使用的口服抗病毒药物,也就是核苷(酸)类似物,如恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦等治疗后,实现HBV-DNA转阴,肝功能正常,大三阳转为小三阳相对容易,但都无法有效降低表面抗原(HBsAg),HBsAg阴转率仅0%-3%。并且停药后复发率高,所以大多数患者需要长期甚至终身服药。
而另一种抗病毒药物——干扰素,除了具有抗病毒作用外,还可以激发人体免疫系统对抗乙肝病毒。因此,目前能实现乙肝临床治愈的方案大多都是基于干扰素的治疗方案。但是还要注意干扰素的一些副作用,比如干扰素对于白细胞、血小板的影响;发热;食欲下降;对甲状腺及自身免疫性疾病的影响等等,需要在专业医生的指导下进行治疗。